Wie bekommt der Arzt sein Geld?

von Burkhard Bratzke

Arzneimittelbudget, Richtgrößen, Leistungsbeschränkung, Sachleistungsprinzip, Gesamtbudget - wer nicht in diese Fachausdrücke aus der gesetzlichen Krankenversicherung eingeweiht ist, dem kann der Kopf nur schwirren.

Sicherlich interessiert Sie: Wie bekommt der Arzt sein Geld? Wie ein Handwerker? Schreibt er die erbrachten Leistungen und Untersuchungen auf eine Rechnung (Ihren Krankenschein), reicht diese bei der Krankenkasse ein und erhält die Leistungen bezahlt? Wenn es so wäre, wäre es schön und niemand würde über unzureichende ärztliche Honorierung klagen.

Kostenerstattung:

Der Patient bezahlt die Rechnung selbst und erhält von seiner Versicherung die Kosten erstattet. Der Eigenanteil kann vertraglich frei gestaltet werden.

Sachleistung:

Der Patient erhält medizinisch notwendige Leistungen direkt. Er muss sie nicht selbst bezahlen. Sein Eigenanteil wird vom Gesetzgeber festgelegt

Sachleistungsprinzip , Kostenerstattung und Eigenanteil

Die direkte Bezahlung ärztlicher Leistungen durch den Patienten oder seine Versicherung ist ausschließlich bei Privatpatienten zulässig. Privat Versicherte zahlen die Kosten für Behandlung und Medikamente zunächst selbst und erhalten sie später von Ihrer Versicherung erstattet. Versicherte einer gesetzlichen Krankenkasse müssen kein Geld vorstrecken, sie erhalten Behandlungen, Untersuchungen und Medikamente als Sachleistung. Privatversicherte können jedes Jahr eine vorher vertraglich vereinbarte Summe selbst bezahlen (Selbstbehalt). Erst Beträge darüber hinaus werden von den Kassen erstattet. Dadurch kann der Versicherungsbeitrag niedriger werden, so wie mit unterschiedlichem Selbstbehalt in der Auto-Vollkasko. Kassenversicherte müssen je Medikament, Massage, Krankenhaustag etc. einen Kostenanteil zahlen. Dessen Höhe wird vom Gesetzgeber festgelegt.

Sicherstellungsauftrag:

Nur Ärzte dürfen Kassenpatienten behandeln. Dafür müssen sie garantieren, überall in Deutschland für eine ausreichende medizinische Versorgung in Arztpraxen zu sorgen

Sicherstellungsauftrag:

Auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherungen dürfen kranke Menschen in Deutschland selbständig nur von Ärzten und Psychotherapeuten behandelt werden. Für dieses Monopol mussten sich die Ärzte verpflichten, sämtliche medizinisch notwendigen Leistungen der ambulanten Versorgung flächendeckend in ganz Deutschland bereit zu stellen. Werden neue Behandlungsformen als sinnvoll und medizinisch notwendig anerkannt, sind die Kassenärzte verpflichtet diese in Deutschland einzuführen. Was in der ambulanten Behandlung als sinnvoll und notwendig anerkannt wird, entscheidet ein von Ärzten und Kassen besetzter Bundesausschuss. Für die Einführung neuer Techniken werden die Kassenzahlungen nicht automatisch erhöht. Viele Neuerungen müssen die Ärzte aus eigener Tasche finanzieren.

Kopfpauschale:

Die gesamte Behandlung eines Hauptversicherten und seiner mitversicherten Familie einschließlich aller technischen und Laboruntersuchungen in allen Arztpraxen zusammen für ein Jahr wird durch eine einmalige Pauschale abgedeckt. Die Sozialgesetze bestimmen eine Obergrenze für eine Erhöhung. Die Kopfpauschale darf nur so wie der durchschnittliche jährliche Anstieg aller Löhne in Deutschland (Lohnsummensteigerung) erhöht werden

Kopfpauschale:

Die einzelnen gesetzlichen Krankenkassen zahlen eine einmalige jährliche Pauschale pro Versicherten an die Ärzteschaft. Diese Pauschale wird ausschließlich für Beitragszahler, also den oder die "Hauptversicherte" bezahlt. Für mitversicherte, aber nicht beitragszahlende Familienangehörige (Kinder, nicht arbeitende Ehepartner) wird keine Kopfpauschale bezahlt. Die Kopfpauschale ist also die Bezahlung für die ambulante Behandlung einer ganzen Familie in einem Jahr. Je nach Krankenversicherung liegt sie zwischen 400,- und 1000,- DEM je Familie und Jahr. Es ist dabei egal ob die Familie in diesem Jahr viele oder wenige Praxen aufsucht, ob sie aus nur einem einzelnen Menschen oder vielen Verwandten besteht Diese Jahrespauschale wird an die Gesamtheit aller Kassenärzte bezahlt. Empfänger des Geldes ist die Verwaltung der Kassenärzte eines Bezirks, die kassenärztliche Vereinigung. Sie übernimmt die Verteilung des Geldes auf die einzelnen Ärzte. Als Sparmaßnahme im Gesundheitswesen hat der Gesetzgeber bestimmt, dass die Kopfpauschale höchstens um den Anstieg der Lohnsumme in Deutschland erhöht werden darf.

Höhe der Kopfpauschale

Die durchschnittlichen Ausgaben einer Kasse pro Versicherten im Jahr 1991 wurde als Ausgabengrenze dieser Versicherung für die Zukunft festgelegt. Steigt der medizinische Bedarf der dort Versicherten, z.B. durch Alter, wird die Kopfpauschale nicht angepasst. Wechselt ein Versicherter die Kasse, wird die Pauschale der neuen Versicherung gezahlt

Höhe der Kopfpauschale:

Bereits unter dem früheren Gesundheitsminister Seehofer wurden die Ausgaben einzelner Kassen festgeschrieben. Zu einem Stichtag im Jahr 1991 wurden die zu diesem Zeitpunkt von den einzelnen Krankenkassen bezahlten ärztlichen Leistungen als Standardbetrag festgelegt. Eine Krankenkasse, die zu diesem Zeitpunkt überwiegend junge und gesunde Mitglieder hatte und dementsprechend nur eine geringe Summe Geld für ärztliche Behandlung ausgeben musste, behielt diesen geringen Ausgabensatz. Eine Krankenkasse, die zu diesem Stichtag einen hohen Anteil kranker und alter Menschen zu versorgen hatte, hatte dadurch einen hohen Ausgabenrahmen; auch dieser wurde festgeschrieben. Die Höhe der Kopfpauschale wird einmal jährlich zwischen den zuständigen KVen und den Krankenkassen verhandelt. Durch das Gesundheitsreformgesetz der rot-grünen Regierung wurde es gesetzlich verboten, diese Pauschale auf einen möglicherweise notwendigen Bedarf zu steigern. Allerhöchstens darf die Kopfpauschale um den durchschnittlichen Lohnanstieg in Deutschland steigen. Die gesetzliche Einschränkung der Tarifverhandlungen zwischen Ärzten und Krankenkassen hat dazu geführt, dass einzelne Krankenkassen hohe Jahrespauschalen (z. B. Barmer Ersatzkasse 1000,- DEM) und andere Krankenkassen extrem niedrige (weniger als 500,- DEM bei der BKK VBU) für die gesamte jährliche Behandlung einer Familie bezahlen müssen. Wechselt ein Versicherter von einer Kasse mit hoher Pauschale in eine Kasse mit niedriger, wird für ihn nur noch die neue, geringere Pauschale gezahlt. Diese gesetzliche Ausgabenbeschränkung erleichtert es den Krankenkassen, mit günstigeren Tarifen zu werben. Die Krankenkassen nicht sind verpflichtet, die ambulant angefallenen Behandlungen in genau der gleichen Höhe und Weise zu bezahlen wie teurere Konkurrenzkassen. Da das Sachleistungsprinzip für Kassenpatienten unabhängig von ihrer Versicherung gilt, ist es den niedergelassenen Ärzten untersagt, Unterschiede in der Behandlung der Patienten wegen der extrem unterschiedlichen Vergütung zu machen.

Zahlungsort der Kopfpauschale

Die Kopfpauschale wird von der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK), den Innungskrankenkassen (IKK) und den Betriebskrankenkassen (BKK) an die Ärztegemeinschaft (KV = Kassenärztliche Vereinigung) des Firmensitzes der Krankenkasse (nicht des Betriebes) gezahlt. Bei Ersatzkassen geht die Zahlung an die KV des Wohnbezirkes des Versicherten. Die Gesamtvergütung eines KV-Bezirkes ist die Summe aller für von einer KV eingenommen Gelder.

Wer erhält die Kopfpauschale:

Die einmalige Jahrespauschale wird bei den Allgemeinen Ortskrankenkassen an die Ärzteschaft des Sitzes der AOK gezahlt. Die AOK Berlin zahlt also an die Kassenärztliche Vereinigung Berlin. Die Ersatzkassen (Barmer, DAK, usw.) zahlen die Kopfpauschale nach dem Wohnortprinzip. Empfänger der Geldzahlung ist also die Kassenärztliche Vereinigung des Wohnortes des Patienten, nicht die Kassenärztliche Vereinigung des Ortes, wo er zum Arzt geht. Für jene 40.000 ehemaligen Berliner, die in die neuen Wohnsiedlungen im Berliner Umland nach Brandenburg gezogen sind, also an die Brandenburger Ärzte. Auch wenn die Umgezogenen weiter in Berlin arbeiten und weiter in Berlin ihre ärztliche Behandlung in Anspruch nehmen. Noch anders ist das System bei den Betriebskrankenkassen und Innungskrankenkassen. Die Betriebs- und Innungskrankenkassen zahlen nicht dort, wo der Betrieb sitzt, nicht dort, wo die Versicherten leben und auch nicht dort wo die Behandlung stattfindet, sondern an die Ärzteschaft des Firmensitzes der Krankenkasse. So ist die Betriebskrankenkasse der Firma Siemens in Bayern ansässig, die Betriebskrankenkasse der Berliner Firma Schering sitzt in Düsseldorf. Die Innungskrankenkasse Berlin hat ihren Geschäftssitz mit der Innungskrankenkasse Brandenburg zusammen nach Potsdam gelegt. Die Gesamtzahlungen dieser Kassen werden in Bayern, im Ruhrgebiet, bzw. in Brandenburg bezahlt, auch wenn die Patienten in Berlin leben, arbeiten und zum Arzt gehen. Alle Zahlungen, die an eine KV von den Kassen für die Verteilung an die Ärzteschaft gezahlt werden, bilden zusammen die Gesamtvergütung. Die Gesamtvergütung ist unabhängig von der Zahl der Patienten, sie verändert sich nur durch die Zahl der Hauptversicherten, Kassenzugehörigkeit und den Sitz der Krankenkasse

Fremdkassenausgleich

Für eine Behandlung woanders als am Zahlungsort der Kopfpauschale können die Kosten der Behandlung von der KV der behandelnden Ärzte der andern KV in Rechnung gestellt werden. Der Rest der Pauschale bleibt beim ursprünglichen Geldempfänger, auch wenn dort keine Behandlung stattfindet.

Fremdkassenausgleich:

Für die an einem anderen Ort als dem Zahlungsort erbrachten medizinischen Untersuchungsleistungen kann von der Ärzteschaft eines anderen Versorgungsbezirkes eine Bezahlung angefordert werden. In diesem System werden allerdings ausschließlich tatsächlich durchgeführte Behandlungen gezahlt. Die Kopfpauschale für Versicherte, die ein ganzes Jahr keine Ärzte aufgesucht haben, verbleibt bei der empfangenden Kassenärztlichen Vereinigung. Während die Kopfpauschale also auch dann bezahlt wird, wenn der entsprechende Versicherte überhaupt nicht beim Arzt war, gibt es beim Fremdkassenausgleich Geld ausschließlich für tatsächlich erbrachte medizinische Leistungen.

Änderungen durch neue Gesetze:

Beim Fremdkassenausgleich und der Kopfpauschale sind für das Jahr 2002 gesetzliche Änderungen geplant. In Zukunft soll bei allen Krankenkassen die Kopfpauschale an die Kassenärztliche Vereinigung des Wohnortes des Hauptversicherten bezahlt werden. Der Fremdkassenausgleich ist dann auch bei den BKK und IKK Versicherten nur noch für die Patienten nötig, die außerhalb ihres Hauptwohnortes behandelt werden. Da die historische Kopfpauschale auf der Basis der Behandlungskosten aller Versicherten einer Kasse berechnet wurde und in Zukunft geografisch unterschiedliche Gebiete die Pauschale in jeweils gleicher Höhe bekommen werden, entsteht eine neue Form der ungleichen Bezahlung. Ist zufällig der Gesundheitszustand in einer Region Deutschlands besser, haben auch in der Vergangenheit dort die Versicherten den Arzt seltener aufgesucht. Da die Jahrespauschale in Zukunft aber in unterschiedlichen Orten unabhängig vom Behandlungsbedarf in gleicher Höhe gezahlt wird, steht in "gesunden" Gebieten Deutschlands für die einzelne Behandlung mehr Geld zur Verfügung. In Gebieten mit hohem Krankensand und Behandlungsbedarf muss die gleiche Pauschale auf mehr Kranke und Krankheiten verteilt werden. In der Folge wird es dann für die Behandlung des Einzelnen dort eine geringere Bezahlung geben. Zumeist sind Bewohner reicher ländlicher Gebiete gesünder als jener armer städtischer Ballungszentren. Die Neuordnung der Kopfpauschale kann also die Behandlung von reichen Gesunden finanziell deutlicher besser stallen als die von kranken Armen.

Zusammengefaßt:

Für eine Jahrespauschale sind die Kassenärzte verpflichtet, sämtliche medizinisch notwendigen Leistungen für die Patienten durchzuführen. Werden durch technischen Fortschritt, neue Krankheitsbilder oder durch längere Lebensdauer mehr medizinische Leistungen notwendig, steigt die Bezahlung für die ärztlichen Leistungen nicht automatisch an.

Die Jahrespauschale wird nur nach den Beitragszahlern berechnet. Für beitragsfrei mitversicherte Familienangehörige wird keine Kopfpauschale gezahlt. Nach Gesetz darf die Kopfpauschale jährlich höchstens um die Steigerung der Lohnsumme erhöht werden. Die Krankenkassen zahlen unabhängig vom medizinischen Bedarf ihrer Versicherten unterschiedliche Jahrespauschalen. Wechselt ein Versicherter die Kasse, wird trotz gleicher Krankheit und gleichen medizinischen Bedarfes eine andere Jahrespauschale gezahlt. Von vielen Kassen wird die Pauschale nicht an die Ärzteschaft bezahlt, bei der ein Versicherter tatsächlich in Behandlung ist. Die kassenärztlichen Vereinigungen rechnen untereinander für erbrachte Leistungen bei fremden Patienten ab.

Abrechnung

Die Kassenärztliche Vereinigung ("KV") verwaltet die von den Kassen eingehenden Kopfpauschalen und verteilt sie auf die Ärzte des KV-Bezirkes. Der einzelne Arzt rechnet seine Leistungen gegenüber der KV ab. Die Abrechnung erfolgt in Punkten, nicht in DM. Die Punkte je Leitung sind im einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) verbindlich festgeschrieben. Nur im EBM aufgeführte Leitungen dürfen auf Krankenschein erbracht werden. Im Verhältnis zu seinen abgerechneten Punkte erhält der einzelne Arzt seinen Anteil an der Gesamtvergütung aller Kassen

Abrechnung und "Punkte"

Die Verwaltung der Kassenärzte ist die Kassenärztliche Vereinigung (KV). Die KV ist eine "Körperschaft öffentlichen Rechts" und damit Teil der öffentlichen Verwaltung. Sie ist keine politische Interessenvertretung der Kassenärzte. Sie übernimmt die Abrechnung der Behandlungskosten. Die Kosten dieser Einrichtung zahlen die Ärzte selbst. Der einzelne Arzt führt die von ihm erbrachten Leistungen auf dem Krankenschein an, bzw. gibt sie bei Benutzung der Chipkarte in den Computer ein. Mit dieser Leistungsabrechnung erhält er seinen Anteil an der Gesamtvergütung. Im für alle Kassenärzte verbindlichen EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) ist für jede Untersuchung und Behandlung eine Kennziffer (EBM-Nr) und eine Punktzahl festgelegt. Diese Punkte sollen die Vergleichbarkeit völlig verschiedener medizinischen Leistungen ermöglichen. So ist zum Beispiel die Operation eines Tumors im Gesicht (EBM 2102) 400 Punkte und damit doppelt soviel "wert" wie eine kryochirurgische Operation im Enddarm (EBM 374, 200 Punkte). Ein Hausbesuch (EBM 25) ist 400 Punkte "wert". Leistungen, die nicht im EBM aufgeführt sind, dürfen in den Arztpraxen nicht auf Krankenschein abgerechnet werden, selbst wenn sie medizinisch sinnvoll sind. Zum Ende eines Abrechnungs-Viertel-Jahres (Quartal) werden die von allen Ärzten erbrachten und abgerechneten Leistungen zusammengezählt und ihre Gesamtpunktmenge berechnet.

Punktwert:

Medizinische Leistungen werden in Punkte umgerechnet. Die Gesamtsumme aller Kassenzahlungen wird durch die Summe aller Punkte geteilt. Das Ergebnis ist der Punktwert. Er liegt in Berlin meist zwischen 3 und 8 Pfennigen. Für Primärkassen und für Ersatzkassen gelten unterschiedliche Punktwerte. Jede Arztgruppe erhält einen anderen Punktwert

Punktwert:

Die Gesamteinnahmen einer KV setzen sich aus der Zahl der erhaltenen Kopfpauschalen zusammen. Nach Abzug von Vorkosten z.B. für die Verwaltung und Abrechnungskosten kann das restliche Geld - das Gesamthonorar- an die einzelnen Ärzte verteilt und ausgezahlt werden Der Zahlbetrag einer einzelnen Kasse steht vorher fest, denn er ergibt sich aus der gesetzlichen Vorgabe: Kopfpauschale x Hauptversichertenzahl = Gesamtvergütung. Da die Kopfpauschalen der einzelnen Krankenkassen unterschiedlich hoch sind und das Verhältnis beitragsfreier Familienmitglieder zu beitragszahlenden Hauptversicherten ständig wechselt, schwankt der Zahlbetrag. Auch die abgerechneten Punkte ändern sich von Quartal zu Quartal. Sie sind die Summe aller von allen Ärzten eines KV-Bezirkes für alle Patienten zusammen innerhalb eines Quartals erbrachten medizinischen Leistungen in Punkten. Diese Summe ist die Gesamtpunktzahl. Das Gesamthonorar wird in jedem Quartal durch Gesamtpunktzahl geteilt. Das Ergebnis ergibt den Punktwert. Dieses Berechnungsverfahren wird für zwei Kassenarten, die Ersatzkassen (Barmer, TK, etc) und die Primärkassen (AOK, IKK, BKK) getrennt durchgeführt. Da zwischen den Zahlungen einer Kassenart und den für die Mitglieder dieser Kassenart erbrachten Leistungen Unterschiede bestehen, werden verschiedene Punktwerte für Primärkassen und Ersatzkassen bezahlt. Fast immer liegt der Ersatzkassenpunktwert wesentlich höher. Ersatzkassen zahlen also für die einzelne ärztliche Behandlung mehr als die Primärkassen. Da jede Fachgruppe unterschiedliche Punktzahlen abrechnet und einen unterschiedlichen Anteil an der Gesamtvergütung erhält, fällt dieser schon geteilte Punktwert für verschiedene Fachgruppen noch unterschiedlicher aus. Die Geldwert einer einzelnen Leistung liegt je nach Arztbezeichnung und Kassenart unterschiedlich hoch. Dies kann dazu führen, dass der Hausbesuch nach Operation durch einen Gynäkologen bei einer Patientin der Techniker Krankenkasse doppelt so hoch bezahlt wird, wie derselbe Besuch durch einen Chirurgen bei einer AOK Patientin.

Bei der ursprünglichen Berechnung des Punktwertes einzelner ärztlicher Leistungen wurde von betriebswirtschaftlich knapp sinnvollen 10 Pfennigen je Punkt ausgegangen (der Hausbesuch hätte also 40,- DEM Umsatz gebracht). Da auf der einen Seite die Zahl der medizinisch notwendigen Leistungen und damit die Zahl der erbrachten Punkte gestiegen ist, auf der anderen Seite aber die Gesamtvergütung der Krankenkassen damit nicht Schritt hielt, ist der Punktwert unaufhörlich gesunken. Er liegt jetzt meist zwischen 3 und 8 Pfennigen.

Fachgruppentöpfe

Jede Arztgruppe erhält aus der Gesamtvergütung einen festen Anteil. Ändert sich die Zahl der Ärzte, die Zahl der Behandlungen oder die Zahl der Patienten für diese Arztgruppe bleibt der Anteil an der Vergütung unverändert. Per Bundesgesetz muß die Vergütung zwischen Hausärzten und Fachärzte nach einem festen Schlüssel aufgeteilt werden. Die Verteilung auf einzelne Arztgruppen kann in jeder KV anders gehandhabt werden.

Fachgruppentöpfe

Das Gesamthonorar für alle Ärzte wird zuerst auf die einzelnen Arztgruppen verteilt. Durch Bundesgesetz muss seit Januar 2000 die Gesamtvergütung unabhängig von der Arztzahl und den erbrachten Leistungen nach einem festen Schlüssel zu einem vorab bestimmten Teil den Hausärzten zukommen (Praktische Ärzte, Ärzte für Allgemeinmedizin, Kinderärzte und hausärztliche Internisten). Der Rest wird für die Bezahlung der Fachärzte und der psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendpsychotherapeuten verwendet. Innerhalb dieser zwei großen Töpfe werden für jede Arztgruppe ( z.B. Fachärzte für Augenheilkunde, Fachärzte für Hautkrankheiten usw.) einzelne Honoraranteile festgeschrieben. Dies soll verhindern, dass sich einzelne Arztgruppen durch geschicktes Taktieren auf Kosten anderer Arztgruppen einen ungerechten Anteil am beschränkten Gesamthonorar holen; zum Beispiel technische Untersuchungen die sprechende Medizin austrocknen. Auch wenn eine Arztgruppe die Zahl der Untersuchungen ausweitet, so erhält sie immer nur dieselbe Gesamtsumme. Allerdings steigt die Bezahlung auch dann nicht an, wenn eine Krankheitswelle oder eine neue Krankheit einzelne Arztgruppen besonders beanspruchen und aus medizinischen Gründen mehr gearbeitet werden muss. Während die Spaltung in hausärztliche und fachärztliche Vergütung bundesweit Gesetz ist, kann die feinere Aufteilung auf einzelne Arztgruppen von der Ärzteschaft eines Bezirkes (KV) unterschiedlich vorgenommen werden. Da die insgesamt an die Kassenärztliche Vereinigung gezahlte Geldmenge durch die gesetzliche beschränkte Kopfpauschale der einzelnen Kasse begrenzt wird, muss jede besserer Bezahlung einer Arztgruppe oder einer speziellen ärztlichen Leistung (z.B. für Psychotherapie) durch schlechtere Bezahlung einer anderen Arztgruppe oder einer anderen Leistung (z.B. für Röntgenuntersuchungen) "erkauft" werden.

Fallwert

Da jede Arztgruppe einen festen Anteil am Gesamthonorar erhält, kann man das durchschnittliche Honorar je Patient errechnen. Dieser durchschnittliche Fallwert stellt den durchschnittlichen Umsatz je Patient und Quartal innerhalb einer Arztgruppe dar. Das Gesamthonorar der Kassen bleibt fest, auch wenn die Zahl der Patienten steigt. Als Folge einer Krankheitswelle, z. B. der Grippewelle 1999 kann die Zahl der Patienten ansteigen, als Folge fällt der durchschnittliche Umsatz je Patient. Der Arzt erhält also für dieselbe Arbeit weniger Geld. Der Fallwert sinkt, wenn die Arbeit zunimmt.

Falschabrechnung

Rechnet ein Arzt falsch ab, zahlen die Kassen nicht mehr Geld für den Patienten. Die andern ehrlichen Ärzte erhalten aber weniger Geld für Ihre Arbeit. Falschabrechnung schadet nur den anderen Kassenärzten, nicht den Krankenkassen

Falschabrechnung und Abrechnungsbetrug

Jeder Arzt gibt die von ihm erbrachten Leistungen selber auf dem Krankenschein an. Der Kranke kann diese Leistungsangaben nicht kontrollieren. Deshalb überprüft die Kassenärztliche Vereinigung die Abrechnungen aller Ärzte automatisch. Rechnet eine Arztpraxis mehr Leistungen ab als andere Ärzte derselben Fachgruppe bei vergleichbaren Patienten, wird das Honorar um den überstehenden Betrag gekürzt. Kann die Arztpraxis beweisen, dass tatsächlich besonders schwere "Fälle" mit einem höheren medizinischen Bedarf versorgt wurden, kommt es nicht zur Kürzung des Honorars. Wenn eine Arztpraxis zu viel oder falsch abrechnet, tritt bei der Krankenkasse kein Schaden auf. Denn die jährliche Kopfpauschale bleibt gleich. Geschädigt werden die anderen, ehrlich abrechnenden Ärzte, denn für Sie bleibt weniger Geld aus dem beschränkten Gesamthonorar übrig. Schon deshalb sorgen die Ärzte selbst für eine sehr strenge Überprüfung der Abrechnungen. Mehr abzurechnen heißt also nicht, mehr Geld für die Ärzte, sondern nur einen höheren Teil des beschränkten Geldes für den einzelnen Arzt auf Kosten seiner Kollegen

Praxisbudget

Für jede Arztgruppe gilt eine Höchstpunktzahl für ärztliche Leistungen je Patient. Werden mehr Untersuchungen und Behandlungen durchgeführt, als die Budgetobergrenze zuläßt, wird der Überschuß ersatzlos gestrichen. Die Praxis erhält die Mehrarbeit nicht bezahlt.

Praxisbudget:

Trotz dieses rigiden Systems hat das Geld im gesetzlichen Krankenversicherungssystem für viele Behandlungen nicht mehr ausgereicht. Viele Arztpraxen gingen dazu über, medizinisch nicht unbedingt notwendige, aber durchaus sinnvolle Behandlungen durchzuführen um sich einen größeren Anteil an dem beschränkten Kassenhonorar zu sichern. Durch immer mehr Arbeit bei festem Gesamthonorar war der einzelne Arzt gezwungen für die gleiche Geldsumme immer mehr zu arbeiten, das Hamsterrad rotierte. Es wurde deshalb das sogenannte Praxisbudget eingeführt, eine Beschränkung aller abrechnungsfähigen Leistungen, Jeder Arzt erhält ein Punktvolumen pro Quartal. Dies errechnet sich aus Zahl der Patienten mal Punktebudget je Patient. Bei einem Punktebudget von 300 Punkten und 1200 Patienten darf ein Arzt dann 360.000 Punkte bezahlt bekommen. Höchstens diese Punktzahl bekommt er aus dem gemeinsamen Topf der kassenärztlichen Vereinigung vergütet . Arbeitet er mehr und rechnet diese Mehrarbeit ordnungsgemäß ab, werden die überzähligen Punkte ersatzlos gestrichen. Für diesen Teil arbeitet die Praxis also umsonst.

Dieses Punktvolumen je Fall ist von Fachgruppe zu Fachgruppe unterschiedlich und weist zusätzlich innerhalb Deutschlands größere Differenzen auf. Für einen Berliner Hautarzt liegt die Obergrenze abrechnungsfähiger Leistungen für ein Kassenmitglied bei 366 Punkten. Diese Leistungsobergrenze gilt für drei Monate (ein Quartal). Für die Behandlung über diese Zeit darf der niedergelassene Arzt zwar sämtliche medizinisch erbrachten Leistungen abrechnen, er erhält aber unabhängig davon wie häufig der einzelne Patient kommt, allerhöchstens Punkte bis zum Erreichen der Obergrenze bezahlt. Je nach Krankenversicherung und Alter des Patienten erhält z.B. ein Berliner Hautarzt für ein ganzes Vierteljahr Behandlung höchstens noch 21,90 bis 38,10 DM vergütet. Bleiben wir wieder beim Beispiel des Hausbesuchs: In der Gebührenordnung steht der Besuch mit 400 Punkten, bezahlt werden einem Hautarzt allerhöchstens 366 Punkte. Ist der Patient Mitglied einer BKK-Versicherung, gäbe es demnach für den Hausbesuch rein rechnerisch nur noch 21,90 DEM.

Die Behauptung, durch Leistungsausweitung bei Ärzten sei es zur Kostenbelastung der Krankenkassen gekommen, ist also ein reines Fantasieprodukt. Weiten niedergelassene Ärzte ihr Leistungsspektrum aus, so führt es nicht zu Mehrausgaben der Krankenkassen, sondern lediglich dazu, dass ein größerer Anteil der erbrachten Leistung nicht mehr bezahlt wird.

Arzneimittelbudget und Regress

Durch Gesetz wurde festgelegt, dass die gesamten bei den Krankenkassen entstehenden Kosten für verordnete Medikamente in Deutschland im Jahr 1999 nur um 7,5% über den Ausgaben des Jahres 1996 liegen dürfen. Werden mehr Verordnungen nötig, müssen die Kassenärzte einen Teil der Arzneimittelkosten aus eigener Tasche als Geldstrafe bezahlen. Auch Ärzte, die keine Medikamente verordnet haben müssen diesen "Regreß" mitbezahlen. Dieses Gesetz soll Ende 2001 rückwirkend aufgehoben werden.

Arzneimittelbudget:

Als weitere Sparmaßnahme wurde das Arzneimittelbudget eingeführt. Die gesamten Kosten für auf Kassenrezept verordnete Medikamente des Jahres 1996 wurden als Ausgangspunkt festgelegt. Auf diesen festen DEM-Betrag wurden 7,5% aufgeschlagen. Dieser Gesamtbetrag ist jetzt die Obergrenze für Medikamentenausgaben durch die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland. Werden mehr Medikamente verordnet, sollte der darüber liegende Betrag von den verschreibenden Kassenärzten als Geldstrafe an die Kassen gezahlt werden. Diese unsinnige "Globalhaftung" soll Ende 2001 aufgehoben werden. Als Ersatz dafür sind "Arzneimittelrichtgrößen" vorgesehen. Dabei wird für jede Arztgruppe in einem KV Bezirk ein durchschnittlicher DM Betrag pro Patient festgelegt, für den der behandelnde Arzt Medikamente verschreiben darf (s.u.). Deutschland ist eines der wenigen Länder der Welt, das auf Arzneimittel den vollen Mehrwertsteuersatz erhebt. Die 1%ige Erhöhung der Mehrwertsteuer hat bereits einen großen Teil des gestatteten Zuwachses aufgezehrt. Wird ein Patient von der Rezeptgebühr befreit, so zahlt er selber weniger für das Medikament, bei der Krankenkasse fällt aber ein höherer Betrag an. Auch dadurch steigen die Gesamtausgaben der Kassen. Allein die geänderte Regelung bei Zuzahlungshöhe und Befreiung von der Zuzahlung haben die Arzneimittelausgaben seit 1996 um weitere 4% verteuert. Deshalb konnten die niedergelassenen Ärzte in Deutschland ohne Einschränkung der medizinischen Versorgung nicht mit diesem globalen Budget auskommen. Der Gesetzgeber hatte ganz klar festgelegt: Reicht das Geld für die Medikamente nicht aus, wird den Ärzten der Fehlbetrag als Geldstrafe von ihrem Einkommen abgezogen. Dieses Budget hat die Chancen der Kranken auf eine ausreichende Medikamentenversorgung gefährdet.

Arzneimittelrichtgröße

Für jede Arztgruppe wurde ein DM Betrag für Arzneimittelkosten je Patient festgelegt. Für den sich aus Patientenzahl x Richtgröße ergebeneren Betrag darf eine Arztpraxis Medikamente verschreiben. Fallen höhere Ausgaben an, muss die Arztpraxis die Mehrkosten mit besonderes schweren Krankheitsfällen rechtfertigen oder aus eigener Tasche bezahlen.

Arzneimittelrichtgröße:

Für jede einzelne Arztgruppe wurde eine Arzneimittelrichtgröße eingeführt. Die Arzneimittelrichtgröße legt den durchschnittlichen Betrag fest, für den eine Arztpraxis für ihre Patienten Medikamente verordnen darf. Auch hier sind natürlich wieder Unterschiede zwischen den einzelnen Arztgruppen. Ein Berliner Hautarzt darf für drei Monate Behandlung eines Kassenpatienten im Durchschnitt nur 39,- DEM Medikamente verschreiben. Eine Überschreitung um bis zu 5% (knapp 2,- DEM je Patient) wird noch toleriert. Überschreitet die Arztpraxis die Vorgabe um mehr als diese 2,- DEM je Patient, wird das Verordnungsverhalten überprüft. Kann der Arzt in jedem Einzelfall nachweisen, dass die Kosten durch unbedingt notwendige Medikamente oder auch durch eine hohe Zahl von der Zuzahlung befreite Patienten zustande gekommen sind, muss er keine Geldstrafe bezahlen. Ab einer Überschreitung um 15% (6,- DEM je Patient) muss der Arzt von sich aus in der Lage sein, seine Unschuld zu beweisen und einzelne, besonders teure Fälle vor dem Sozialgericht beweiskräftig vorbringen. Kann er das nicht, muss er eine individuelle Geldstrafe in Höhe des Überschreitungsbetrages zahlen. Überschreitet eine Arztpraxis ihre Richtgröße um mehr als 25% (10,- DEM je Patient und Quartal), so gilt diese Praxis per Gesetz als unwirtschaftlich und er muss den Überschreitungsbetrag als Geldstrafe an die Kassen bezahlen.

Sonstiger Schaden

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für wirksame Medikamente dann nicht, wenn diese keine offizielle Zulassung für die Krankheit haben, bei der sie eingesetzt werden. Verordnet ein Arzt diese Medikamente auf Kassenrezept, muss er auf Antrag der Kasse die Kosten selbst übernehmen .

Arzneimittelregress wegen sonstigen Schadens

Viele Medikamente sind offiziell nur für die Behandlung einiger Krankheiten zugelassen, obwohl sie auch bei weiteren Krankheiten gute Wirkung zeigen. Die Helsinki-Charta verpflichtet Ärzte und Pharmaindustrie auf besondere ethische Grundsätze. Sie verbietet unter Anderem die Erprobung nebenwirkungsreicher Medikamente an Kindern. Deshalb dürfen für viele Krankheiten bei Kindern Medikamente gar nicht erst erprobt werden. Diese Medikamente erhalten deshalb Ihre offizielle Zulassung nur zur Behandlung von Erwachsenen. Haben Kinder nun dieselbe Erkrankung kann das bekannt wirksame Medikament nur in einer Grauzone außerhalb der offiziellen Zulassung eingesetzt werden. Einige Krankenkassen stellen sich nun auf den Standpunkt, für diese Behandlungen dürfen die Medikamente nicht mehr zu Lasten der Kassen verordnet werden. Das Bundessozialgericht hat die Grundlage für dieses Verhalten in einem Urteil vom 28.3.2000: durch diese Formulierung geschaffen: "Soweit der Versicherte auch die Bereitstellung von nicht ausreichend erprobten Medikamenten begehrt, steht dem das öffentliche Interesse.... am Schutz der finanziellen Stabilität der Krankenversicherung entgegen. Die Erweiterung der Leistungspflicht der Krankenkassen auf Behandlungsmethoden, ............lässt das Gesetz auch bei schweren und vorhersehbar tödlichen Krankheiten grundsätzlich nicht zu." ( B1 KR 11/98 Zitiert aus der Presserklärung der BKK Berlin vom 24. Juli 2001)

Verordnet ein Arzt das wirksame und notwendige Medikament dennoch außerhalb der Einschränkungen fordern die Kassen das Geld von ihm zurück. Da es sich meist um sehr teure Medikamente für potentiell tödliche Krankheiten wie Krebs, AIDS, Multiple Sklerose usw. handelt, erreichen die Strafforderungen der Kassen oft mehrere Hunderttausend DM je Arzt. Lediglich ein Privatrezept darf der Arzt ohne Strafe ausstellen.

Fazit

Diese Regelungen im gesetzlichen Krankenversicherungswesen sind für einen normal denkenden Menschen kaum noch nachvollziehbar und verständlich. Leider sind sie sichtlich weder unseren Gesundheitspolitikern noch der Presse oder den einzelnen Sachbearbeitern bei den Krankenkassen bekannt. Selbst viele Ärzte sind nicht ausreichend informiert. Seien Sie deshalb nicht verwirrt, wenn Sie auf Nachfragen bei diesen Stellen gänzlich andere Auskünfte über das ärztliche Vergütungssystem erhalten. Leider ist das System für Kassenversicherte in Deutschland so wie beschrieben, bei den DEM-Beträgen haben wir die aktuellen Zahlen für Berlin zugrunde gelegt.