Gedanken zur deutschen Krankenversicherung

Hat Bismarck Fehler gemacht?

Von Dr. Georg Kraffel †

Wir stehen heute vor dem Problem, daß das deutsche Sachleistungsprinzip in der Krankenversicherung nicht europakonform ist. Das Gesundheitswesen aber muß - entgegen allen früheren Beteuerungen - wie die Währung, harmonisiert (nivelliert) werden, da es wie bei Waren auch zu einem Austausch von Gesundheitsleistungen im grenzenlosen Europa kommen wird.

Ein völliges Chaos wird es bei der beabsichtigten Ost-Erweiterung geben, weil die Beitrittsstaaten nicht in der Lage sind, die von ihren Mitgliedern in Deutschland in Anspruch genommenen Leistungen zu bezahlen.

Sicher konnte Bismarck 1883 bei Einführung der Krankenversicherung für einen Großteil der Arbeiter nicht ahnen, daß sich sein System in einem vereinten Europa bewähren muß. Dennoch rächt sich heute die schon damals falsche fehlende versicherungsmathematische Risikokalkulation beim Beitrag, weil der Ersatz durch einen Teil des Arbeitslohnes überhaupt nicht zur sparsamen Inanspruchnahme von Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung anregt. Das funktionierte bisher leidlich - wenn auch mit permanenten Bremsmanövern der Krankenkassen - bis zur Aufgabe der Solidarität der Gesellschaft durch Individualisierung, weil man bei fehlender Krankheit doch für seinen Beitrag etwas aus der Sozialversicherung herausholen wollte, auch wenn es nur eine Massage war!

Vor Bismarck wurde ein Honorar vereinbart; Arme wurden kostenlos oder vom Armenarzt behandelt

Der Patient und der Arzt vereinbarten das Honorar - je nach Vermögenslage des Patienten. Und der mittellose Patient? Er wurde kostenlos behandelt. Eine für ihn sicher nicht angenehme Situation, die aber immer noch besser war als die Versorgung durch den Armenarzt. Wenn wir Berlin als Beispiel nehmen, so war die Voraussetzung für die Inanspruchnahme des Armenarztes des Sprengels (es gab keine freie Arztwahl) die Bescheinigung der Mittellosigkeit durch die Behörde. In ganz Berlin gab es 12 Armenärzte und einen Armenfrauenarzt sowie zwei Armenaugenärzte. Die Fachärzte konnten nur mit Überweisung durch den Armenarzt aufgesucht werden (schon damals also Hausarztprinzip mit Kontrolle der durch die Armenärzte verschriebenen Medikamente! Es war alles schon einmal da.)

Es gab außerdem freie Hilfskassen mit Kostenerstattung, was sich nicht alle leisten konnten. Fabriken, Innungen und Zünfte haben bei Krankheit minimale Geldleistungen zur Verfügung gestellt.

So brachte die Einführung der Zwangsversicherung 1883 zugegeben eine große Linderung der Not durch Krankheit für die Familien und entlastete die Armen- und Fürsorgekassen.

Aus politischen Gründen wurde eine Zwangsversicherung eingeführt

Bei der Einführung der Pflichtversicherung machte Bismarck aber einen Fehler, der die Wurzel für die noch heute bestehenden Spannungen zwischen Krankenkassen und Ärzten war. Die bisherige persönliche Rechtsbeziehung zwischen dem Patienten und Arzt wurde zu einem Dreiecksverhältnis: Der Arzt mußte sein Honorar von der Krankenkasse einfordern, und diese versuchte durch ihre Monopolstellung für ein geringes Honorar ein Maximum an qualifizierter ärztlicher Behandlung für ihre Versicherten einzukaufen.

Das damals wegen der sozialen Lage eines großen Teiles der Bevölkerung vielleicht notwendige Sachleistungsprinzip ist nie wieder auf das vernünftigere Kostenerstattungsprinzip zurückgenommen worden.

Der Verordnungsgeber wäre gut beraten gewesen, wenn er statt der Zwangsversicherung mit Zwangsbeiträgen, die an den Arbeitslohn gekoppelt waren, die Pflicht zur Versicherung mit dem Risiko angepaßten Beiträgen eingeführt hätte.

Bismarck hat die politische Labilität durch das seit 1848 selbständiger gewordene Arbeiter-Proletariat und Bürgertum aus sozialpolitischen Zwecken mit der Einführung der Zwangskranken- und später Unfallversicherung ruhig stellen wollen. Eine Krankenversicherung ist aber keine Einrichtung zur Bewahrung des sozialen Friedens!

Ärztegewerkschaft (Hartmannbund) wurde notwendig

Schnell nahm die Zahl der Versicherten zu, so daß die Ärzte mehr und mehr auf die Versorgung dieses Bevölkerungsteils angewiesen waren. Dazu brachte die Novellierung des Krankenversicherungsgesetzes 1892 den Kassen das Recht, über die Anzahl der Ärzte und deren Honorierung frei zu entscheiden mit jederzeitigem Kündigungsrecht. Allen Gegnern der KV empfehle ich, im "Handbuch des Kassenarztrechtes" von G. Schneider die Seiten 15/16 zu lesen - mit der unglaublichen Rechtlosigkeit der Kollegen und der Ausnutzung dieser Lage durch die Krankenkassen.

Die Zunahme der Spannungen führte 1900 zur Gründung des späteren Hartmannbundes, der vieles erreichte. Durch die 1911 entstandene Reichsversicherungsordnung (RVO) wurde die Situation der Ärzte wieder verschlechtert, weil der Kasse das Recht eingeräumt wurde, bei Verweigerung der Ärzte den Versicherten Barleistungen zukommen zu lassen, die zur Bezahlung der Privatversicherung zu gering waren, womit die Auseinandersetzung mit der Kasse auf das Patienten-Arzt-Verhältnis verlagert wurde. Der vom Ärztetag 1913 beschlossene Streik wurde in letzter Minute durch das 10 Jahre geltende Berliner Abkommen abgewendet. Es sah unter anderem einen Kassenarzt pro 1.350 Versicherten vor, und die Zulassung zur kassenärztlichen Behandlung wurde mit Anrufung eines Schiedsamtes geregelt.

Da beim Ablaufen des Berliner Abkommens 1923 durch die schlechte wirtschaftliche Lage keine Einigung in Sicht war, regelte die Regierung erstmalig die Beziehungen zwischen Krankenkassen und Ärzten per Gesetz. Sie setzte einen Reichsausschuß ein, der mittels Richtlinien das bestehende Recht fortentwickeln konnte. Hier wurden die bisherigen privatrechtlichen Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Ärzten in das öffentliche Recht überführt.

Maßgeblich für das Verhältnis des einzelnen Arztes zu den Krankenkassen waren die RVO und die Richtlinien des Reichsausschusses. Der Arzt erwarb mit der Zulassung lediglich das Recht zum Abschluß eines privatrechtlichen Vertrages mit den Krankenkassen, obwohl es Kollektivverträge als Rahmenbedingungen zwischen Ärzte- und Kassenverbänden gab.

Schon 1931 Gründung von KVen, Morbiditätsrisiko ist bei den Ärzten

Die deutsche Krankenversicherung kommt immer wieder in Zeiten wirtschaftlicher Not in die Schlagzeilen und wird hektisch verändert. Das beste Beispiel haben wir 1931. Die hohen Arbeitslosenziffern bringen nicht nur weniger Beiträge - nein, Geld wird aus der Krankenversicherung zur Arbeitslosenversicherung gepumpt -, da der Wirtschaft eine Erhöhung der Beiträge zur Arbeitslosenversicherung nicht zugemutet werden kann (wie heute wieder). Das Notgesetz von 1930 verlangte die Beschränkung auf das Notwendige für die Ärzte, andernfalls Haftung durch sie. Zulassungssperren, Vertrauensärzte kontrollierten Krankschreibungen, die Umwandlung der frei praktizierenden Ärzte in Angestellte drohte und so weiter.

Die Notverordnung vom Dezember 1931 führte die gemeinsame Selbstverwaltung ein - und damit die KVen - als genossenschaftliche Vertretung der Ärzte, die alle Zwangsmitglieder wurden. Die KV war zum Abschluß von Gesamtverträgen und zur Entgegennahme der Gesamtvergütung berechtigt. Die Krankenkassen haben sich 1931 durch die Einführung einer Gesamtvergütung an die Ärzte aus der Schadensregulierung als Versicherung verabschiedet, und die Ärzte hatten das Morbiditätsrisiko und den Sicherstellungsauftrag. Mit dem Sicherstellungsauftrag war auch das Streikrecht weg. Damit war das bisherige Dreieckverhältnis Versicherte - Krankenkasse - Arzt zum Viereckverhältnis geworden.

Im August 1933 wurden die einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen per Gesetz zur Kassenärztlichen Vereinigung Deutschlands zusammengefaßt und 1935 der Hartmannbund aufgelöst.

Der Gesetzgeber schwächte die Stellung der Krankenkassen, da die Selbstverwaltungsorgane, in denen sie das Kassenarztrecht mitgestalten konnten, beseitigt waren. Es blieb ihnen nur die Finanzierung der ambulanten ärztlichen Versorgung.

Während des Krieges war die "Kassenärztliche Vereinigung Deutschlands" nicht mehr in der Lage, die Einzelleistungsvergütung zu gewährleisten, und so führte der Gesetzgeber die "Scheinpauschale" ein - ohne Rücksicht auf die erbrachte Leistung.

Systemfehler wurden nach 1945 übernommen

Nach 1945 wurde das Gesundheitssystem wieder aufgebaut mit allen Fehlern der Vergangenheit. Während die Brüningsche Notverordnung bei der Auszahlung niedriger Renten noch heute gilt, hat man die Bestimmung, daß die Abgeordnetendiäten nicht erhöht werden dürfen, übersehen.

Der Begriff ,,Versicherung" ist falsch, weil es sich heute um eine Rund um Finanzierung der Versichertenansprüche handelt. Schuld sind die Ärzte, Politik, Sozialgerichte und selbstverständlich das alles auslösende Anspruchsverhalten der Versicherten, deren Beitragssatz nicht durch den Bedarf sondern das Arbeitseinkommen bestimmt wird. Somit sind Finanzierungslücken unvermeidbar. Alle Kostendämpfungsbemühungen sind wegen des im System liegenden Fehlers zum Scheitern verurteilt. Die Akteure wollen es nur nicht wahr haben.

Der Wettbewerb der Krankenkassen hat deutlich gezeigt, welche Entsolidarisierung in unserer Gesellschaft eingetreten ist, in dem gute Risiken zu Krankenkassen mit niedrigen Beitragssätzen wechseln. Dies alles, weil der Versicherte - durch die Zwangsversicherung entmündigt - keinen Anreiz zum Sparen hat. Die Qualität der ärztlichen Leistung wird durch das System - trotz gegenteiligen Geredes - beeinträchtigt. Der Arzt, der mehr Leistungen erbringt, hohe Investitionen in den modernen Ausbau der Praxis steckt, um den Fortschritt der Medizin auch dem Kassenpatienten zur Verfügung zu stellen, wird wegen der Gesamtvergütung von den Kollegen wegen des Griffs in die Kasse - und vom System wegen Unwirtschaftlichkeit - verfolgt. In allen Berufen wird Leistung anerkannt. Bei den Ärzten wird sie in den Kassenpraxen auf das Notwendige herabgeprüft mit ständigen Forderungen nach Qualität, die ja erst aufgekommen sind, seitdem die Bezahlung der Vertragsärzte ein Niveau erreicht hat, wo eigentlich kaum noch Qualität möglich ist. Welch Wunder, daß das deutsche Gesundheitswesen qualitativ nicht mehr an der Spitze liegt. Die Selbstausbeutung hat ihre Grenze erreicht beziehungsweise überschritten.

Änderung nur durch grundsätzlichen Umbau des Systems

Was für eine Daseinsberechtigung haben seit 1931 die Krankenkassen eigentlich noch? Bei der gesetzlichen Krankenversicherung erledigt die Aquisition der Mitglieder die Politik durch die Zwangsversicherung bis zu einem bestimmten Einkommen.

Die Schadensregulierung erfolgt in der ambulanten Versorgung mit der von der Kasse gezahlten Gesamtvergütung durch die KV, die das volle Morbiditätsrisiko mit dem Sicherstellungsauftrag hat.

Für das geschrumpfte Aufgabengebiet (Beitragsinkasso, Bezahlung der stationären Behandlung und der Heil- und Hilfsmittel) ist der Verwaltungsaufwand grandios.

Die Frage ist heute: Muß alles versichert werden? Kann man nicht heute eine echte private Pflicht-Krankenversicherung mit Beiträgen entsprechend dem Risiko einführen? (Alter, Geschlecht, Vorerkrankungen, gefährliche Sportarten und so weiter). Die Krankenkassen würden als private Versicherung ohne staatliche Eingriffe wesentlich besser funktionieren, dann hätte man auch den vielgepriesenen Wettbewerb.

Kann man es sich weiterhin in der GKV leisten, die Zahl der mitversicherten Familienmitglieder unberücksichtigt zu lassen? (Ein Ausgleich der Zahl der Kinder wäre über das Kindergeld mit entsprechender Erhöhung möglich). Endlich wäre die Herausnahme versicherungsfremder Leistungen zu vollziehen, weil es keinen Grund gibt, die Sozialversicherung zur Sanierung des Staatshaushaltes zu mißbrauchen.

Das schon im Kaiserreich falsche Sachleistungsprinzip, das auch nicht europakonform ist, sollte durch die Kostenerstattung ersetzt werden wie zum Beispiel in Frankreich. Dadurch würden die Versicherten ohne bürokratischen Aufwand erfahren, was ihre Behandlung kostet. Für sozial schwache Bevölkerungskreise gäbe es Härtefallregelungen.

Zuerst veröffentlicht in:
"Der Augenarzt" 36. Jg. 4. Heft August 2002 S. 168-170
Mit freundlicher Genehmigung von Dr. G. Kraffel †